접수번호

『대구대학교 가족회사』 가입신청서

1. 기업 현황

기업

현황

기 업 명

대표자명

기업형태

□ 법인    □ 개인

설립일자

년    월    일

사업자등록번호

-

업    종

직전년도 매출액

백만원

현재 종업원수

명

기업부설연구소 운영 여부

예 / 아니오

대표자 E-mail

대표자 휴대전화

실  무

책임자

성    명

직    위

부    서

전    화

E-mail

휴대전화

소재지

주    소

우(      )

전화번호

(       )        -

FAX

(       )        -

2. 신청 내용

추천인

□

소속

이름

전화번호

□

기타 : 홍보자료(인터넷, 브로슈어 등)

희망

멘토교수

1)                 학과(부)                 교수

2)                 학과(부)                 교수   (※ 필요시 2명까지 지정가능)

HOME* 분야여부

예 / 아니오

HOME* 분야

□ 장애인, 노인, 다문화 등과 관련 있는 산업체/기관

□ 1인창업자기업  □ 여성CEO기업  □ (예비)사회적 기업

□ 웰니스 관련 산업 분야(건강관리, 생활환경관리, 여가활동관리, 재활분야 등)

*HOME: Handicapped, Old, Multi-Culture, Etc의 약자이며, 기존 산학협력에서 소외되었던 다양한 구성원들을 나타냄

분과

기계/금속(   ), 전기/전자(   ), 정보통신[s/w] (   ), 화공/환경(   ), 통상지원(    )

토목/건축(   ), 식품/바이오(   ), 교육/서비스(   ), 디자인융합(    )

※ HOME, 디자인융합분과 제외 한 분과만 선택 가능.

주생산품

1)                       2)                      3)

협력

분야

(중복선택가능)

□ 공동기술개발   □ 기술이전 및 사업화     □ 기술 분야 지원(현장기술지도)

□ 학생취업       □ 현장실습/인턴십         □ 학생장학금   □ 기부금(발전기금)

□ 금융(경영)분야 지원 □마케팅분야지원 □조직분야 지원(재직자교육, 연구인력제공등)

□ 기업멘토링

□ 대구대 공용장비 이용  □ 기타 협력내용

「대구대학교 가족회사」로의 참여를 위한 신청서를 제출합니다.

202  .     .     .

참여기업                   대 표             (인)

	대구대학교 산학협력단장 귀하

<첨부> 1. 신청기업 세부현황 2. 개인정보 수집 및 활용 동의서 3. 사업자등록증 사본 1부

『신청기업 세부현황』

1. 일반현황

업 체 명		대 표 자
자본총계	백만원	자산총계	백만원

2. 인력 현황 (단위: 명)

연도별	임원	직 원			기타	계	대구대 졸업생
		사무직	생산직	연구직
현재

※ 상시종업원수 기준으로 기재

3. 산학과제 수행실적 (최근 3년 이내)

번호	사 업 명 (시행부처/기관)	과 제 명	과제책임자		총개발기간 (시작~종료일)	정부출연금 (백만원)	비고 (Y)
			소 속	성 명
1
2
∶

※ 대구대와 수행한 산학과제일 경우에 비고란에 “Y"로 명시

4. 대구대와의 기타 산학협력 실적 (최근 3년 이내)

(인턴, 현장실습, 캡스톤디자인, 재직자교육, 졸업생 재교육, 졸업생 취업, 미취업졸업생 취업, 협약체결, 세미나 등 각종 행사 참가, 기타)

번호	년 도	프 로 그 램 명	참여횟수 / 인원	비 고
1
2
∶

5. 지적재산권 보유현황 (최근 3년 이내)

번호	구 분	지적재산권명	출원․등록번호 (년월일)	보유자	비 고
1					출원/등록
2
∶

※ 1. 최근 3년이내 지적재산권 출원 및 등록 현황 기재

2. 구분은 특허, 실용신안, 의장․상표, 프로그램 등록, 기타 등으로 기재

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 회사명 : 대구대학교  산학협력단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제23조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용(고유식별정보 처리포함)   [필수]

수집․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․ 이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
사업자번호	산학협력단 관련업무 (사업안내, 행사안내 등)	산학협력단 존속기간
성명
이메일, 연락처, 주소

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 산학협력단 관련 업무에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 산학협력단 업무 등에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

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「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용(고유식별정보 처리포함)에 동의함.

202  년        월         일

업 체 명 :

성    명 :               (인)

대구대학교 산학협력단 귀하